xxx医院病历证明模板病假专用

　　xxx医院病历证明模板病假专用

　　委托书

　　委托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：

　　受托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：

　　委托内容如下：

　　本人，年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后

　　受托人：

　　年年月日

　　注明：签名必须手写，打印一律无效

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　　姓名

　　性别

　　年龄

　　门诊号

　　住院号

　　工作单位：

　　诊断情况：

　　医嘱及建议：

　　注：未盖“病假证明专用章”无效

　　师

　　主管科室

　　年

　　月

　　日

　　医

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　　患者姓名____，性别____，年龄____岁，于____年____月____日，经诊断为____________________(症状)，建议服用适当药物后须适当在家休息。

　　签章

　　____医院

　　____年____月____日